Jakarta, FORTUNE - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi merilis regulasi terkait tata kelola ekosistem asuransi kesehatan. Aturan yang tertuang dalam POJK nomor 36 tahun 2025 ini mewajibkan perusahaan asuransi menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa skema pembagian risiko (co-payment) dalam memasarkan produknya.
Meski begitu, perusahaan tetap dapat memasarkan produk co-payment, sepanjang tetap menyediakan produk tanpa skema tersebut.
Pad skema co-payment, OJK mengatur porsi risiko yang ditanggung pemegang polis dibatasi maksimal 5 persen dari total klaim, dengan plafon Rp300 ribu per klaim rawat jalan dan Rp3 juta per klaim rawat inap. Alternatif lain, perusahaan dapat menerapkan deductible tahunan sesuai kesepakatan yang tercantum dalam polis.
OJK juga membatasi peninjauan dan penetapan ulang premi atau kontribusi maksimal satu kali dalam setahun. Selain itu, perusahaan diwajibkan melakukan telaah utilisasi layanan kesehatan oleh dokter dan tenaga ahli asuransi guna menjamin agar pelayanan yang diberikan tetap bermutu, sekaligus mengendalikan biaya.
Adapun, POJK ini mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal diundangkan pada tanggal 22 Desember 2025.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono, menyampaikan kebijakan ini diterbitkan karena ekosistem asuransi kesehatan nasional belakangan menghadapi tekanan yang semakin besar.
Ia menyoroti tingginya overutilization layanan kesehatan, lonjakan inflasi medis, serta kenaikan premi asuransi kesehatan yang secara agregat mencapai 43,01 persen pada periode 2023–2024. Di sisi lain, masyarakat menuntut layanan kesehatan berkualitas dengan premi yang tetap terjangkau.
"Kombinasi faktor-faktor tersebut menunjukkan perlunya penguatan ekosistem asuransi kesehatan agar mampu berfungsi secara stabil dan berkelanjutan," ujar Ogi, Jumat (9/1).
Regulasi ini berlaku hanya untuk produk kesehatan, tidak termasuk produk asuransi dengan manfaat tambahan kesehatan misalnya produk asuransi perjalanan, asuransi kendaraan bermotor yang memiliki manfaat tambahan kesehatan atau kecelakaan diri.