Skema CoB BPJS Kesehatan Disahkan, Layanan Ditingkatkan

Pada jalur pertama, peserta harus mengikuti alur layanan BPJS Kesehatan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama hingga penerapan critical pathway dan penilaian medical efficacy.

Dalam skema ini, batas pertanggungan ditetapkan maksimal 250 persen dari tarif JKN. Dari total tersebut, BPJS Kesehatan menanggung 75 persen, sementara perusahaan asuransi swasta dapat menanggung hingga 175 persen.

Jalur kedua memungkinkan peserta mengakses layanan rumah sakit komersial tanpa harus melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama. Syarat utamanya adalah peserta tetap aktif dalam program JKN dan telah membayar iuran.

Pada jalur ini, perusahaan asuransi dapat menanggung biaya layanan hingga 250 persen. Skema ini dianggap memberi fleksibilitas lebih bagi pemegang polis sekaligus memperjelas koordinasi manfaat antara JKN dan asuransi swasta.

BPJS Kesehatan menegaskan bahwa mekanisme COB sebenarnya sudah mulai diterapkan pada Juli 2025. Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, mengatakan bahwa peserta dapat memanfaatkan koordinasi manfaat tersebut dalam peningkatan layanan.

Ia menjelaskan bahwa biaya tambahan dalam peningkatan layanan diatur maksimal Rp400.000, yang dapat ditanggung mandiri, dibayarkan oleh perusahaan tempat peserta bekerja, atau menggunakan asuransi kesehatan tambahan.

Dalam kesempatan berbeda, Ghufron juga menjelaskan kebutuhan kolaborasi pendanaan antara pemerintah dan sektor swasta. Ia menyampaikan bahwa BPJS Kesehatan tengah mengembangkan model kerja sama publik–swasta (public-private partnership).

Menurutnya, kerja sama dengan sektor swasta sangat diperlukan sebagai skema pembiayaan layanan kesehatan yang lebih berkelanjutan. Hal itulah yang mendasari public-private partnership, yaitu kerja sama antara swasta dan pemerintah.

Dukungan regulatif terhadap koordinasi manfaat juga tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tentang Jaminan Kesehatan. Pasal 51 ayat (1) menjelaskan bahwa peserta dapat meningkatkan layanan di atas hak kelasnya, termasuk rawat jalan eksekutif, melalui asuransi tambahan atau membayar selisih biaya. Ayat (2) menyebutkan bahwa selisih tersebut dapat dibayar oleh peserta, pemberi kerja, atau asuransi kesehatan tambahan.

Namun pemerintah menetapkan larangan peningkatan layanan bagi beberapa kelompok, termasuk peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI), peserta Bukan Pekerja dengan hak perawatan kelas III, dan peserta Pekerja Penerima Upah yang mengalami PHK beserta keluarganya.